2019年2月21日，合肥，安徽省首個人類精子庫，檢驗合格的精子正在進行分裝。（視覺中國/圖）
三孩政策的實施令許多家庭迎來“生還是不生”的抉擇，但對越來越多的人而言，“想生卻不能生”的難題迫在眉睫。
(資料圖)
2023年4月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了一組引人注目的數據：全球有17.5%的成年人口受到不孕不育癥的影響，相當于每六個成年人中就有一人在一生中經歷過不孕不育。
中國的不孕不育數據也與之相當。北醫(yī)三院喬杰院士團隊開展的全國育齡人群生育健康監(jiān)測顯示，中國育齡人群的不孕率已從2007年的11.9%上升至2020年的17.6%。
造成不孕不育的原因中，精卵因素概率相當。以精子因素為例，南方周末記者查詢的多項國內外研究結果表明，無論中國還是全球，近40年中男性精子質量都在明顯下滑。在一些男科醫(yī)生看來，自己接診的精子發(fā)生障礙患者人數也在增加。
精子質量下降是否直接導致了不孕不育率的增加仍有待研究，但也敲響了生育能力的警鐘。研究顯示，環(huán)境、飲食、起居習慣等因素都與不孕不育發(fā)病率相關。多位專家向南方周末記者表示，國家應盡快開展大規(guī)模流行病學調查來厘清生育力下降的全貌。
捐精者精子質量確有下降
2023年2月，全國多地人類精子庫向當地大學生發(fā)出“捐精倡議書”，隨后“捐精志愿者合格率不到20%”的話題引發(fā)熱議。類似話題已不止一次引發(fā)關注。2022年8月，福建精子庫就因供精合格率僅30%而登上微博熱搜。
作為專門與精子打交道的醫(yī)療機構，精子庫自然成為觀察男性生育能力的一個理想窗口。截至2022年底，全國精子庫數量已達29家。人類精子庫的主要職責是從供精者身上采集精液，用液氮超低溫保存，再供給輔助生殖機構，服務于患不孕不育或遺傳病的夫婦使用。
從大量統(tǒng)計數據來看，捐精者的精子質量不容樂觀。
一項經常被學界引用的研究來自中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院。該研究統(tǒng)計了2001年至2015年的30636名在湖南省人類精子庫申請捐精者的樣本，按照每5年一組分為三組。結果顯示，樣本精子平均濃度從2001~2005年的68×10^6/ml下降到2011至2015年的47×10^6/ml。正常形態(tài)精子百分比從31.8%下降到了10.8%。
河南人類精子庫開展的一項研究發(fā)現，23936名供精者樣本精子平均濃度從2009年的62×10^6/ml下降至2019年的32×10^6/ml，平均精子總數也下降了一倍之多。
如果將范圍增擴到多家精子庫，也能觀測到同樣的趨勢。2020年發(fā)布在《生殖醫(yī)學雜志》上的一項研究中，中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會通過收集7家精子庫2008年至2018年期間近9000位捐精者的樣本分析發(fā)現，樣本的精液體積、精子總數、前向運動精子百分率、精子正常形態(tài)率變化皆呈線性下降趨勢。
湖南省人類精子庫主任朱文兵告訴南方周末記者，上述研究時間段里，中信湘雅醫(yī)院精子庫的招募方式主要依靠校園內宣傳，應征捐精者大多是21歲上下的大學生。而大學生容易熬夜、生活作息不規(guī)律，尤其在智能手機普及年代，精子質量容易受到波及。因此這批供精者并不能代表男性整體。
在朱文兵的觀察中，近十幾年來，他所接觸到的申請捐精者合格率確實下降了10%左右。上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學中心男科主任李錚也發(fā)表了相似見解。“我的臨床實踐告訴我，這些年完全沒有精子或者嚴重少精子的病人發(fā)病率增加了。精子的前向運動精子和正常形態(tài)率也下降了，畸形率有所增高。這可能帶來嚴重的子代健康問題。”
精子質量下降是全球趨勢
值得注意的是，針對男性精子質量的大規(guī)模抽樣調查仍然稀缺，現有研究多局限于某一區(qū)域，且缺乏時間跨度。
2003年，上海市計劃生育科學研究所的團隊對我國7個省市婦幼保健所進行婚前體檢的562例正常男性志愿者進行精液質量檢查，發(fā)現精液質量各常規(guī)指標都符合世界衛(wèi)生組織（WHO）標準的對象占42.3%。
上述調查也成為許多新近研究的比較基點。2014年，廣州采樣1040例健康男性精液，發(fā)現完全達到WHO標準的有71.15%；2021年，寧夏采樣301位有生育力的男性志愿者，發(fā)現其完全合格率僅占11%；2021年云南地區(qū)抽取的436人中，精液異常者占52.29%。
亦有研究者通過統(tǒng)計多份既有研究數據分析男性精子質量狀況。《中華男科學雜志》2021年發(fā)布的一項研究分析了1984~2019年間73篇精液質量相關文獻，結果發(fā)現35年間中國優(yōu)生生育力男性精子濃度下降了27%左右。
2022年，西安交通大學呂茉琦團隊在《人類生殖學》上發(fā)布一項研究，統(tǒng)計了1981年至2019年間111份發(fā)布在中外醫(yī)學文獻數據庫的中國男性精子質量研究，共涵蓋32.7萬余份中國男性精液樣本。樣本來源包括志愿者、精子庫、孕前檢查、男科門診等。結果顯示，40年間精子濃度下降了37%，精子總數下降了28%。
精子質量下降是一個全球趨勢。2022年11月，以色列希伯來大學團隊在牛津大學出版社旗下的《人類生殖醫(yī)學前沿》期刊上發(fā)表論文，分析了1981年至2019年國際上公開發(fā)表的223項研究結果。結果顯示，2018年的全球男性平均精子濃度較1973年下降了約51.5%，平均精子數量下降了62.3%，且下降速度在2000年以后顯著加快。
什么在影響精子質量？
在廣東省生殖醫(yī)院男科主任張欣宗看來，精液質量受多重因素影響，與環(huán)境、壓力、生活方式和習慣等有關，本身也存在一定波動。
張欣宗表示，精子檢驗不合格主要由不良的生活習慣和疾病等原因導致，不良的生活習慣包括吸煙、喝酒、熬夜、泡溫泉等，以及不健康的性生活、生活壓力過大等。影響精液質量的疾病則包括生殖道感染、精索靜脈曲張、前列腺炎、全身性疾病等。
李錚則將精子異常原因歸為三類：人類生存環(huán)境的惡化、生活方式的改變、遺傳問題。其中每一項原因又囊括諸多因素。“密閉的辦公環(huán)境、機場火車站的安檢機器，再到我們喝的水、呼吸的空氣，都可能不利于精子存活。”
呂茉琦團隊的研究顯示，可能影響精子質量的因素包括：年齡、禁欲間隔、社會階層、溫度、生活方式、環(huán)境毒素等。其中生活方式包括肥胖、抽煙、過量喝酒、手機電腦的電磁污染、缺乏睡眠、過度鍛煉、壓力等等。
單以空氣污染來看，《中國比較醫(yī)學雜志》2022年5月發(fā)表的一篇研究稱，空氣污染可從干擾內分泌、誘導產生活性氧、改變基因表達、血睪屏障破壞和DNA突變等方面影響精子發(fā)育的機制。
同樣，一些生活中的物質也會影響精子質量。早在2007年，重慶醫(yī)科大學的研究課題即顯示，塑料中的DEHP(二甲酸二乙基己酯，塑化劑的一種)會通過擾亂男性體內的激素合成、分泌，從而間接影響睪丸和附睪的發(fā)育與功能，導致生殖能力下降。
事實上，男性睪丸是一個敏感的器官，以至于情緒波動也會影響生育力。在一項由同濟醫(yī)學院學者擔任第一作者，2022年1月發(fā)表在《生育與不育》期刊上的研究中，研究人員讓1000名申請供精者填寫抑郁診斷問卷。結果顯示，罹患中度抑郁癥的測試者比無抑郁癥測試者的精液量低12.28%，精子總數低23.56%。
平均精子濃度仍高于世衛(wèi)標準，但需警惕無精癥
能成為合格的捐精志愿者，都是優(yōu)中選優(yōu)。在朱文兵看來，國內精子庫供精合格率低的一大原因在于嚴格的標準。
目前，國內精子庫標準沿用的是原國家衛(wèi)計委2003年修訂的《人類精子庫基本標準和技術規(guī)范》。其中要求精子濃度大于60×10^6/ml，存活精子中前向運動精子占比大于60%，正常形態(tài)精子大于30%。
這一標準遠高于WHO的標準。2010年發(fā)布的第五版《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》中，可育男性的精子濃度閾值為15×10^6/ml，正常形態(tài)率為4%。這分別是國內精子庫選錄標準的四分之一和七分之一。
所謂男性“可育”標準是指在12個月內可使伴侶自然受孕。換言之，即使供精落選的男性，也可能具有正常生育能力。朱文兵表示，對于僅考慮自然受孕的一般夫妻而言，健康范圍內的精子質量高低只是決定受孕的概率而已。
而從以色列希伯來大學團隊的研究來看，全球男性平均精子濃度仍顯著高于WHO的標準，遠未達到群體異常的程度。學界一般認為，導致不孕不育的原因里，精子問題和卵子問題大約各占一半。中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會發(fā)布的《2019年輔助生殖技術數據報告》統(tǒng)計了全國221家生殖中心的報告，結果發(fā)現，輸卵管因素占比最高，達49.5%。
中華預防醫(yī)學會婦女保健分會主任委員王臨虹對南方周末記者表示，輸卵管堵塞和盆腔炎癥是引發(fā)婦女不孕癥的一大重要原因。再向前追溯，許多輸卵管病變發(fā)生堵塞是因生殖道感染、盆腔炎癥所引發(fā)的。“這兩項因素都會引發(fā)生殖道感染，造成子宮內膜損傷。內膜在愈合的過程中可能重復感染，導致生理機制改變，也可能導致輸卵管堵塞。”
需要警惕的是，精子質量可能增加男性罹患無精癥的風險。
根據中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會發(fā)布的《無精子癥不育診斷和治療中國專家共識》，無精癥指的是精液中沒有精子的癥狀。通常將無精癥分為梗阻性與非梗阻性兩類。梗阻性無精癥的治療手段主要包括外科手術、早期干預，或者直接取精子用于試管嬰兒。
在李錚看來，更加棘手的是非梗阻性無精癥（NOA），病因繁多且治療復雜。“在我自己觀察里，最近兩三年我們醫(yī)院接診的不育癥病人中，患有精子發(fā)生障礙的病人數量增加了一倍左右。”
保衛(wèi)生育力
按照WHO的定義，不孕不育的標準是：一對有正常性生活的配偶，在沒有采取避孕的情況下，1年后未能實現妊娠。而非許多人所擔心的，罹患不孕不育癥即永遠無法生育。
目前，許多不孕不育情形都可以通過輔助生殖解決。對不孕不育的治療手段在不斷進步，但預防也同樣重要。
2021年11月，國家衛(wèi)健委印發(fā)《不孕不育防治健康教育核心信息》，提倡育齡夫婦采取戒煙限酒、科學避孕、保持適宜體重、減少精神壓力來實現健康孕育。
李錚認為需要深挖不孕不育癥的發(fā)病機制，從而開發(fā)干預手段，并進行科普。2022年，李錚和其他研究團隊一同在《臨床遺傳學》上發(fā)表研究，證明SPATA22基因變異同時與無精癥和卵巢早衰有關，“殊途同歸”。
“對男性來說，精子發(fā)生障礙是多項因素、多環(huán)節(jié)作用下的結果。這才是不育癥干預困難的地方。”李錚認為，國內仍需開展針對男性精子質量的大規(guī)模流行病學調查，了解不育癥患者的人群規(guī)模，以及各項因素對不育癥發(fā)生的貢獻程度。
南方周末記者 海陽 南方周末實習生 李一釩
