華聲在線2月17日訊（全媒體記者 李琪 通訊員 歐陽(yáng)振華 錢(qián)小艷? 視頻 李致遠(yuǎn) 實(shí)習(xí)生 劉杰）2022年，湖南省職工基本醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制落地實(shí)施后，去醫(yī)院看門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥可以報(bào)銷(xiāo)了。提升醫(yī)療保障的待遇，原本是惠民的好事，但一些參保人發(fā)現(xiàn)，自己個(gè)人醫(yī)保賬戶里的資金減少了，不免生出疑慮。
為何要進(jìn)行職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革？個(gè)人賬戶劃入金額減少，參保人“吃虧”了？公務(wù)員的醫(yī)保賬戶不受影響？今日，湖南省醫(yī)療保障局召開(kāi)改革宣傳解讀通氣會(huì)，邀請(qǐng)權(quán)威專家對(duì)相關(guān)熱點(diǎn)問(wèn)題予以回應(yīng)。
熱點(diǎn)一
(相關(guān)資料圖)
我省普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇是如何確定的？考慮了哪些因素？
省醫(yī)保局待遇保障處一級(jí)主任科員吳穎英介紹，普通門(mén)診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。不僅設(shè)有個(gè)人賬戶的參保人員能夠享受普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策，沒(méi)有個(gè)人賬戶的參保人員也能夠享受普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策。國(guó)家文件規(guī)定，普通門(mén)診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)保基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。
2022年3月，我省正式印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》，作出統(tǒng)一規(guī)定。職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過(guò)300元，在職職工普通門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。
“統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指統(tǒng)籌基金最多能夠給參保人員實(shí)際報(bào)銷(xiāo)的金額。”吳穎英介紹，根據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)和測(cè)算，目前普通門(mén)診統(tǒng)籌政策確定的支付限額，再加上改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法后劃入的金額，總體上來(lái)說(shuō)，可以基本滿足參保人員的門(mén)診醫(yī)療需求。
熱點(diǎn)二
這次改革為何要改個(gè)人賬戶？
“我省從2000年啟動(dòng)職工醫(yī)保，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，即‘統(tǒng)籌基金管大病、個(gè)人賬戶管小病’。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和個(gè)人醫(yī)療需求的變化，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。”保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院金融保險(xiǎn)學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)副教授李麗解釋了個(gè)人賬戶改革背后的原因。個(gè)人賬戶門(mén)診保障有限，已無(wú)法滿足門(mén)診報(bào)銷(xiāo)需求是因素之一。
李麗認(rèn)為，目前我國(guó)門(mén)診量將呈上升趨勢(shì)，門(mén)診保障的缺失導(dǎo)致了“小病拖成大病”“小病大養(yǎng)”，群眾如果想要報(bào)銷(xiāo)只能住院，導(dǎo)致一定程度的“掛床住院”現(xiàn)象，也造成醫(yī)保基金與醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
此外，“個(gè)人賬戶基金大量沉淀，基金共濟(jì)性不強(qiáng)”是不爭(zhēng)事實(shí)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年全省職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余767.39億元，其中統(tǒng)籌基金373.01億元，占48.60%；個(gè)人賬戶基金394.38億元，占51.40%。個(gè)人賬戶基金占比超過(guò)了統(tǒng)籌基金占比，結(jié)余基金結(jié)構(gòu)明顯不合理。
如此一來(lái)，“有病的不夠用，沒(méi)病的不能用”“年輕人用得少、積累多，但老年人用得多、還不夠”成了顯而易見(jiàn)的短板。李麗同時(shí)表示，此前部分參保人員在定點(diǎn)零售藥店刷醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)日常生活用品等違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生、套取個(gè)人賬戶資金的違規(guī)行為屢禁不止，也是改革個(gè)人賬戶的因素之一。
“因此，此次改革核心，就是從原來(lái)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變。”李麗坦言，通俗地說(shuō)，此次改革就是讓“個(gè)人賬戶”小池子里的水部分流入“統(tǒng)籌賬戶”大池子，惠及更多百姓，以門(mén)診待遇水平的提升實(shí)現(xiàn)制度的互助共濟(jì)與公平性。
熱點(diǎn)三
個(gè)人賬戶減少，待遇會(huì)降低嗎?
“職工醫(yī)保并不單單只有個(gè)人賬戶和普通門(mén)診統(tǒng)籌，還有門(mén)診慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此構(gòu)成完整的保障體系。”湖南大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)精算研究所所長(zhǎng)張琳表示，僅靠個(gè)人積累，無(wú)論多少都難以應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。而門(mén)診共濟(jì)保障是在全體參保人之間的互助共濟(jì)，由全社會(huì)共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了人人為我、我為人人的互助理念。
“普遍個(gè)人賬戶的新計(jì)入會(huì)減少，但并不意味著個(gè)人的保障會(huì)損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。”張琳認(rèn)為，要考慮基金的承受能力，也要考慮待遇的均衡性。
“據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省1050.96萬(wàn)名職工醫(yī)保參保人員中，有66.83萬(wàn)人未建立個(gè)人賬戶，改革后將繼續(xù)不設(shè)個(gè)人賬戶，但可以享受門(mén)診共濟(jì)待遇，將直接從改革中受益。”張琳分析，建立了個(gè)人賬戶的984.13萬(wàn)參保職工中，在職人員706.83萬(wàn)人，其中個(gè)人賬戶單位年劃撥金額小于1500元的有586.3萬(wàn)人、占有個(gè)人賬戶的在職職工人數(shù)的82.95%；退休人員277.3萬(wàn)人，其中個(gè)人賬戶年劃撥金額小于2900元的有229.5萬(wàn)人、占有個(gè)人賬戶的退休職工人數(shù)的82.76%；上述人員也將直接從改革中受益。總體來(lái)說(shuō)，改革后，將有882.63萬(wàn)人，也就是83.98%的全省職工醫(yī)保參保人員享受改革的紅利。
建立職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度；擴(kuò)大門(mén)診慢特病（原稱“特殊門(mén)診”或“特門(mén)”）病種范圍，43個(gè)病種已納入；統(tǒng)一基本醫(yī)保住院起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線，退休人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例分別提高2個(gè)百分點(diǎn)；制定了重特大疾病醫(yī)療救助政策……根據(jù)我省《實(shí)施辦法》，一系列利好待遇也將更好地惠及參保人。
熱點(diǎn)四
平常較少去醫(yī)院看病的參保人，會(huì)“吃虧”嗎?
“醫(yī)保基金是看病錢(qián)、救命錢(qián)，不是工資收入，也不是福利。不用就‘吃虧’這樣的想法是不合適的。”李麗用“三少三多”予以回應(yīng)。
第一是自己少，父母多。她表示，改革后統(tǒng)籌基金會(huì)得到加強(qiáng)，生病后可以通過(guò)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，大家互助共濟(jì)，保障更加充分。此外，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。
第二是現(xiàn)在少，未來(lái)多。李麗說(shuō)，年老多病的時(shí)候，靠個(gè)人賬戶和個(gè)人積累總是有限的，都需要由堅(jiān)實(shí)的可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)來(lái)化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看不吃虧。
第三是住院少，門(mén)診多。“有研究表明，門(mén)診保障水平的提高能降低總醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。”她認(rèn)為，小病通過(guò)門(mén)診就能治療報(bào)銷(xiāo)，不需要拖到大病去住院才能報(bào)銷(xiāo)。
她表示，從醫(yī)療保障整體水平來(lái)看不吃虧。
熱點(diǎn)五
個(gè)人賬戶改革后，參保人有哪些獲益？
張琳分析，實(shí)施門(mén)診保障方式改革后，參保人保障提升主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。
第一，建立了門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來(lái)實(shí)行共濟(jì)保障。改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入方式后，置換出來(lái)的基金用于加強(qiáng)門(mén)診保障。截至2023年2月16日，全省職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇惠及315.25萬(wàn)人次，基金支出4.88億元。
第二，個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)，使職工個(gè)人賬戶的使用范圍拓展；原來(lái)只能本人用于醫(yī)院就診和藥店購(gòu)藥，現(xiàn)在配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的多種開(kāi)支也能使用，還可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
熱點(diǎn)六
“此次改革公務(wù)員的醫(yī)保個(gè)人賬戶不受影響”?純屬謠言
吳穎英明確表示，公務(wù)員按照屬地原則，在單位所在地參加職工醫(yī)保。職工醫(yī)保的所有參保人員享受同樣的政策待遇，履行同樣的參保義務(wù)。公務(wù)員作為職工醫(yī)保參保人員的一部分，不僅是個(gè)人賬戶改革，所有與職工醫(yī)保相關(guān)的改革都對(duì)其適用。
