湖南職工醫(yī)保將有新變化!門診費用分級按比例支付
醫(yī)保個人賬戶可與家人共濟使用
以前，湖南職工醫(yī)保個人賬戶只能支付職工本人的醫(yī)療費用;今后可不一樣了，個人賬戶允許家庭成員相互共濟使用。同時，職工醫(yī)保繳納的基本醫(yī)療保險費，單位繳納的部分不再計入個人賬戶。
3月14日，記者從湖南省人民政府官網(wǎng)獲悉，《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(以下簡稱《意見》)已經(jīng)印發(fā)，規(guī)定我省職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍進一步擴大，賬戶允許家庭成員相互共濟使用。
■三湘都市報全媒體記者 李琪 實習(xí)生 肖雨璐
門診費用分級按比例支付
《意見》要求，門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。
普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，待遇保障向退休人員適當(dāng)傾斜，推進分級診療制度實施。
參保人員在醫(yī)保定點的一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付;在醫(yī)保定點的二級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付;在醫(yī)保定點的三級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。
一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。
個人賬戶允許家庭成員共濟使用
以前，職工醫(yī)保個人賬戶只能支付職工本人的醫(yī)療費用，今后可以與家人“共濟”了。
《意見》提出，個人賬戶允許家庭成員相互共濟使用。職工個人賬戶使用范圍進行規(guī)范，主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。
需要注意的是，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
同時，個人賬戶資金可以轉(zhuǎn)結(jié)使用和繼承。
單位繳費部分將不再劃入個人賬戶
之前，職工醫(yī)保的個人賬戶，每個月可以有一定的額度劃入;這部分費用中，分別有個人繳納和單位繳納的一定比例。
新規(guī)實施以后，單位繳納的部分就不再劃入個人賬戶了。《意見》規(guī)定，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度原則上按2021年度全省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定。
確有困難的統(tǒng)籌地區(qū)，可暫按2021年度本市州企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，并分步調(diào)整，2024年1月1日起按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
據(jù)記者了解，以前在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶;單位繳納的基本醫(yī)療保險分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分按年齡段劃入個人賬戶，其中，45歲以下的按本人參保繳費基數(shù)的1%劃入，45歲以上的按本人參保繳費基數(shù)的1.6%劃入，退休人員按本人基本養(yǎng)老金的4%劃入。
調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
統(tǒng)一職工醫(yī)保慢特病門診保障政策
《意見》內(nèi)容顯示，我省統(tǒng)一職工醫(yī)保慢特病門診保障政策，重點做好高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)醫(yī)療保障工作。
統(tǒng)一門診慢特病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范門診慢特病納入醫(yī)保基金支付的評審核準(zhǔn)程序。建立門診慢特病病種動態(tài)調(diào)整機制，原則上每兩年調(diào)整一次。
隨著醫(yī)保基金承受能力增強，可逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、門診費用負擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%的比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按85%的比例支付。
《意見》提出，今后可拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷。
將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷。
