2021年2月1日起，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(下稱《零售藥店管理辦法》)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(下稱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》)(下稱“兩定辦法”)正式實(shí)施。這也是自1999年國(guó)家建立醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理制度以來(lái)，第一次全面系統(tǒng)重新構(gòu)建醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理體系。
“兩定辦法”明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)的條件，以及醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店之間的權(quán)責(zé)關(guān)系等。其中，對(duì)業(yè)內(nèi)關(guān)注的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點(diǎn)管理做了明確。
文件提出，定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。但值得注意的是，國(guó)家醫(yī)保局在1月12日的相關(guān)解讀中明確，處方流轉(zhuǎn)與網(wǎng)售處方藥并不能等同。目前辦法中規(guī)范的是符合規(guī)定的處方可以流轉(zhuǎn)到實(shí)體藥店取藥或由實(shí)體藥店配送，網(wǎng)售處方藥的有關(guān)政策則需要有關(guān)主管部門研究明確。
在浙江省醫(yī)療保障局發(fā)展處處長(zhǎng)倪滬平看來(lái)，新的“兩定辦法”與過去相比，政策更加系統(tǒng)、權(quán)責(zé)更加精準(zhǔn)、時(shí)限更加合理、服務(wù)更加到位。從推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保管理趨勢(shì)看，未來(lái)法治化、預(yù)算化、信息化、治理化將越來(lái)越明顯。
新“兩定辦法”出臺(tái)
國(guó)家醫(yī)保局指出，“兩定辦法”制定的出發(fā)點(diǎn)是滿足人民群眾的健康需求，目的是加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益。
據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者梳理發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)的發(fā)展實(shí)際上是一個(gè)延續(xù)的過程。
早在1998年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(下稱《決定》)確定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，由行政部門制定定點(diǎn)資格審定辦法，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同。同時(shí)提出了引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，職工選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥等一系列制度設(shè)計(jì)。
1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部、原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合印發(fā)了相關(guān)文件，確定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的基本框架。2015年，為落實(shí)“放管服”要求，人社部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，全面取消“兩定”資格審查，完善協(xié)議管理。
此次，“兩定辦法”是1999年國(guó)家建立醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理制度以來(lái)，第一次全面系統(tǒng)重新構(gòu)建醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理體系。明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)的有關(guān)條件。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)需要滿足幾個(gè)基本條件，包括機(jī)構(gòu)運(yùn)行時(shí)間不得少于3個(gè)月，具備一定的經(jīng)營(yíng)許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員，國(guó)家醫(yī)保局表示，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店能夠正常為參保人提供服務(wù)的基本條件。
在倪滬平看來(lái)，醫(yī)保兩定新規(guī)的出臺(tái)，為醫(yī)保法治化解決了若干個(gè)過去棘手的問題，如結(jié)束了過去醫(yī)保到底要不要定點(diǎn)的爭(zhēng)論，并在國(guó)家醫(yī)保條例出臺(tái)之前，通過行政管理辦法的形式，厘清了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保服務(wù)范圍的邊界、權(quán)責(zé)、路徑，進(jìn)一步強(qiáng)化和詮釋了新醫(yī)保局戰(zhàn)略性購(gòu)買的重要職能等。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)指出，兩定機(jī)構(gòu)作為整個(gè)醫(yī)療保障制度運(yùn)行機(jī)制中的關(guān)鍵點(diǎn)和重要聯(lián)結(jié)點(diǎn)，其醫(yī)療服務(wù)行為直接決定醫(yī)療費(fèi)用支付。在現(xiàn)有醫(yī)保制度框架下，醫(yī)療費(fèi)用很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。因此，我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)保基金使用監(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，目的是防范醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)、欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，降低違法違規(guī)和不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。
實(shí)際上，國(guó)家醫(yī)保局近年來(lái)對(duì)醫(yī)保騙保等行為打擊力度持續(xù)增大。大健康產(chǎn)業(yè)投資人柏熠向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析稱，以往存在參保人在藥店用醫(yī)保卡購(gòu)買保健品、日用品等現(xiàn)象，為嚴(yán)控醫(yī)保基金合理使用，目前欺詐騙保行為將被多方面聯(lián)合監(jiān)管、嚴(yán)厲打擊，嚴(yán)重者將納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單。
“對(duì)藥店來(lái)說(shuō)，目前甚至實(shí)行‘連坐’，發(fā)現(xiàn)一家藥店有騙保行為，其連鎖藥店定點(diǎn)醫(yī)保資質(zhì)將全部取消。”柏熠舉例說(shuō)。
朱銘來(lái)指出，從風(fēng)險(xiǎn)防范角度看，醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，現(xiàn)行醫(yī)保基金監(jiān)管要變被動(dòng)監(jiān)管為主動(dòng)監(jiān)管，既要著眼已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)保欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)督，也要加強(qiáng)防范未來(lái)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，如人口老齡化造成基金收不抵支失衡運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
為此，朱銘來(lái)建議要借助醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)警模型，同時(shí)運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全方位監(jiān)控，保障醫(yī)保基金健康運(yùn)行。
網(wǎng)售處方藥仍待明確
在“兩定辦法”中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點(diǎn)管理也成為關(guān)注重點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局解讀時(shí)指出，目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要有實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行搭建信息平臺(tái)，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)合作搭建信息平臺(tái)等多種形式。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均要依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)許可。
因此，“兩定辦法”規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以與其依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，其提供服務(wù)產(chǎn)生符合規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
此外，關(guān)于“定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品”是否意味著醫(yī)保允許和支持網(wǎng)售處方藥?國(guó)家醫(yī)保局指出，新冠疫情期間，為方便非新冠肺炎慢性病患者復(fù)診取藥，各地醫(yī)保局積極支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，一些地方醫(yī)保部門也探索由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方，處方流轉(zhuǎn)到慢特病定點(diǎn)零售藥店，患者在零售藥店取藥的模式。
2020年10月醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》提出，處方流轉(zhuǎn)到同一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)零售藥店，參保人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，并探索在有條件的統(tǒng)籌地區(qū)依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)處方的跨統(tǒng)籌地區(qū)流轉(zhuǎn)。各地可直接部署使用醫(yī)保信息平臺(tái)業(yè)務(wù)中臺(tái)、處方流轉(zhuǎn)中心等相關(guān)功能模塊，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店，為跨統(tǒng)籌區(qū)取藥提供了方便，實(shí)現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。
然而，處方流轉(zhuǎn)與網(wǎng)售處方藥并不能等同。
中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)付鋼向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者解釋稱，處方流轉(zhuǎn)是將實(shí)體醫(yī)院真實(shí)的處方流轉(zhuǎn)到平臺(tái)上，患者可以查詢歷史處方并選擇在院內(nèi)或院外藥店取藥，亦可要求藥店送藥上門，即“網(wǎng)訂店取或網(wǎng)訂店送”。
“處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)本質(zhì)上依托的主要是實(shí)體醫(yī)院和實(shí)體藥店，有真實(shí)的當(dāng)面診療過程也易于監(jiān)管。而現(xiàn)在的網(wǎng)售處方藥多由互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在線上完成，診療的真實(shí)場(chǎng)景和處方真實(shí)性很難監(jiān)管，若涉及到醫(yī)保支付就更容易出現(xiàn)騙保行為。所以網(wǎng)售處方藥是一個(gè)大概念，其中通過處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)的網(wǎng)訂店取和網(wǎng)訂店送是比較規(guī)范的部分，其他的部分還需要再進(jìn)一步完善監(jiān)管體系。”付鋼進(jìn)一步分析稱。
“從放管服取消定點(diǎn)審批，到現(xiàn)在又開始定點(diǎn)審批，其中一個(gè)較大可能的原因便是國(guó)家醫(yī)保局提到的‘新的醫(yī)療模式’，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以依托舉辦的實(shí)體來(lái)申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)，這是一個(gè)巨大的進(jìn)步，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展有積極的作用。”博思雅CEO王穎向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出。
上述“兩定辦法”利好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，但新興的其他醫(yī)療模式也包括第三方檢驗(yàn)所等，但這些機(jī)構(gòu)不能申請(qǐng)定點(diǎn)，王穎建議做試點(diǎn)解決。
但王穎還提到，從目前“兩定辦法”文件看，這次定點(diǎn)政策對(duì)民營(yíng)醫(yī)院“不太友好”，例如民營(yíng)醫(yī)院開展的都是基本醫(yī)療的服務(wù)項(xiàng)目，但是為了養(yǎng)活自己，價(jià)格都比醫(yī)保規(guī)定的高一些，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)該醫(yī)院不能通過定點(diǎn)審批。“這其實(shí)是不公平的，相關(guān)部門可以考慮通過定點(diǎn)，但只給報(bào)銷醫(yī)保規(guī)定的那部分。”
(記者 朱萍 趙晨陽(yáng))
